黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【１９９８】４４号）精神，结合我省实际，制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》 一、指导思想 以党的十五大精神为指针，按照国务院国发【１９９８】４４号文件要求，紧密结合我省经济发展水平的实际情况，积 稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。 二、任务和原则 １９９９年要在全省基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；建立医患双方 有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。 三、基本内容 （一）覆盖范围。我省辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员也要逐步参加 基本医疗保险。乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，由各地自定。 (二)统筹层次和属地化管理。基本医疗保险原则上以地级行政区（包括地、市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区）。根据我省各地经济发展不平衡的实际，我省城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实行地市与县（市）级统筹并存的形式。具备条件的地市 ，都要实行地市级统筹；暂不具备条件的，可先实行县（市）级统筹，待条件成熟后逐步向地市级统筹过渡。各地具体采取哪种统筹层次，由各行署、市政府按实际情况决定。 基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加所在地的基本医疗保险，执行当地的统一>策和标准，享受当地统一的基本医疗保险待遇。 铁路、电力等系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨地区生产流动性较大的企业及其职工，要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。 以油田、煤矿建市的城市，可以按照“统一>策、分别管理，逐步过渡”的办法，由当地政府与企业共同研究确定属地化管理的过渡方式，但要在３年内实行统一的属地化管理。 农垦、森工系统可按系统实行基本医疗保险统筹。 在哈尔滨市的省直机关、事业单位的医疗保险，与哈尔滨市同步进行，由省劳动保障部门单独管理。 （三）基本医疗保险费的缴费率。基本医疗保险费由参加医疗保险的用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工上年度工资总额的６％左右。各统筹地区按实际测算确定当地的具体缴费率，实际测算在６％以内的，按实际数确定；测算高于６％的一般按照６％控制，确需 超过６％的，要由上级劳动、财政部门严格审批。职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济的发展，职工收入的增加，用人单位和职工的缴费率可做相应的调整，但要报上级劳动、财政部门审批。 职工本人工资收入高于当地职工平均工资３００％的，以当地职工平均工资的３００％为缴费基数；低于当地职工平均工资６０％的，以当地职工平均工资的６０％为基数缴纳基本医疗保险费。 参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。 （四）建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和记入个人账户的基金构成。 统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取７％左右组成。 个人账户由两部分组成：１、职工个人缴纳的本人工资收入的２％。２、用人单位缴纳基本医疗保险费的３０％左右应划入个人账户的部分。用人单位缴费划入个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围、职工年龄等因素确定。 （五）基本医疗保险基金的支付。要制定基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户的支付范围，分别核算，分别管理，不得互相挤占。 个人账户和统筹基金支付范围可以按照门诊和住院划分，发生医疗费的数额划分，病种划分；也可以将３种方式结合划分。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动，其个人账户应随 并划转，继续使用。 统筹基金的起付标准一般为统筹地区职工上年度平均工资的１０％左右。采取按门诊和住院划分个人账户和统筹基金支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付标准应逐次降低。统筹基金的年最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的４倍左右。统筹基金起 付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支，收支基本平衡”和“引导不同医疗需求，合理利用医疗资源 ”的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过建立补充医疗保险、大病救助基金或参加商业医疗保险等途径解决。 （六）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第２５９号令）。 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。 统筹地区的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会议制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院有关规定执行；当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。 基本医疗保险基金利息收入纳入基金。 各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专业参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医 疗保险基金的社会监督。 （七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金>道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法，由省劳动保障部门会同有关部门另行制定。 >等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金>道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。 退休人员（含符合国务院国发【１９７８】１０４号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员要建立个人账户，一般以本人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和用人单位缴费划入个人账户部分的比例之和，由单位缴费划入。统筹基金中退 休人员个人负担医疗费的比例，也要给予适当照顾。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业业务中心按照当地上年度职工平均工资的６０％为基数缴纳。 公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助>策，具体办法按 的有关规定另行制定。 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育保险社会统筹的地区、按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金>道解决。 普通高等院校在校学生的医疗经费。仍按原办法执行。 破产企业退休人员的医疗费，由破产企业按照《中华人民共和国企业》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费后，再为退休人员缴足１０年的基本医疗保险费。 （八）实行定点医疗机构和定点药店制度。按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发【１９９９】１４号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发【１９９９】１６号）的有关 规定，省劳动保障部门要会同卫生、药品监督等有关部门制定全省定点医疗机构和定点零售药店的管理办法细则。统筹地区的劳动保障部门要对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构要与其签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时， 要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，引进竞争机制，职工可选择若干个定点医疗机构（包括符合条件具备审定资格的社区医疗业务机构）就医、购药，也可持处方到若干定点药店购药。 （九）逐步建立补充医疗保险、大病救助基金，参加商业医疗保险。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。其补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政 部门核准后列入成本，补充医疗保险不纳入基本医疗保险统筹。 为了解决患大病、重病超过封顶线以上参保人员的医疗费用，各统筹地区应在实行基本医疗保险的同时建立大病救助基金，也可以参加商业医疗保险。 建立补充医疗保险、大病救助基金的具体办法由省劳动保障部门另行制定。 四、工作步骤 我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作从１９９９年初开始启动，１９９９年底基本完成。具体分为四个阶段。 阶段制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，完成各项基础工作。召开会议部署全省医改工作。各统筹地区按照 省的部署，认真开展调查测算和主要>策的研究工作。 第二阶段理顺健全各统筹地区医疗保险制度改革领导和工作机构。各统筹地区根据国务院国发【１９９８】４４号文件和本规划精神，精心组织，科学论证，立足当地，基本完成实施方案的制定工作。 第三阶段各地市级统筹区的实施方案经当地政府审定、省劳动保障部门复审后，报省政府审批；县（市）级统筹区的实施方案经当地政府审定，上级劳动部门复审后，报行署、市政府审批。 第四阶段全省各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作基本完成。 五、组织领导 为加强对此项工作的领导，省政府成立黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由省委常委、常务副省长王先民任组长，副省长王东华、王佐书任副组长，省直有关单位负责同志为成员，下设医疗保险制度改革办公室（设在省劳动厅）和医疗卫生体制改革办公室（设在省卫 生厅）。 省劳动保障部门负责全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和指导工作。地、市、县劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指导工作。 各级计划、经贸、体改、财政、卫生、医药、物价、审计等有关部门要积 参与、密切配合，以确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。 六、工作要求 （一）精心组织，稳步推进。医疗保险制度改革>策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，一定要周密部署，扎实工作，分类指导，分步实施，稳步推进。要坚持以点带面的工作方法，选择几个有代表性的地市县，先行一步，率先突破，发挥示范作用，带 动其它地区整体推进。 (二)积 推进医药卫生体制配套改革。在推进职工医疗保险制度改革的同时，必须积 推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算，分别管理制度，合理控制用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药业务行为，减员增效，降低医药成本，同步提高医疗技术劳务价格 和其它医疗收费，降低药品收入占医疗总收入的比重；提高医药业务人员的素质和业务质量；积 发展社区卫生业务，优化医疗卫生资源配置。省医疗卫生体制改革办公室要制定全省医疗卫生体制改革的总体规划。 （三）制定好各项配套>策。由省劳动保障部门牵头，卫生、财政、医药等有关部门参加，科学合理地制定职工基本医疗业务范围、标准，医药费用结算，基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗业务设施标准及定点医疗机构、定点药店的资格审定等办法。各级财政部门要对医疗保险 制度改革经办机构的事业经费、计算机网络建设资金给予必要的安排。 （四）切实做好新旧医疗保险制度的衔接工作，确保平稳渡。已经进行医疗保险制度改革试点的地、市、县，要尽快与国务院国发【１９９８】４４号文件中的各项>策对接，并继续加大推进力度，发挥试点城市的作用尚未进行医疗保险制度改革试点的地区在推进职工医疗保险制度改 革时，要注意做好原公费、劳保医疗制度向新的职工医疗保险制度过渡的衔接工作，使其平稳接轨。 （五）大力开展宣传教育工作。各地要做好舆论宣传工作，认真制定宣传计划和宣传提纲，利用宣传媒体，把中央和省的有关>策措施解释清>，把道理讲透彻，以取得广大企业和职工群众的理解和支持，自觉地参与和支持这项改革。

(完)