呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

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呼和浩特市人民政府办公室关于转发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知
（呼政办发〔2008〕111号）

各旗、县、区人民政府，市各委、办、局：

　　市劳动和社会保障局制定的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请遵照执行。

　　二○○八年八月二十二日

 

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

 

　　 条　为了加强和规范呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据 和自治区有关规定，结合本市医疗保险运行实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政主管部门资格审查，与医疗保险经办机构签订医疗服务协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　第三条　本办法适用于呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的统一监督和管理。

　　第四条　定点医疗机构资格审查确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　第五条　下列经卫生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院，以及疾病防治院（所、站）；

　　（二）经市卫生行政主管部门批准设置且验收达标的具有独立法人资格的医疗卫生服务中心和社区卫生服务站，建筑面积分别不少于1000平方米和150平方米。

　　（三）参保人数在1000人以上的企业内部医疗机构。

　　凡具分设机构或协作医院应独立申请定点资格。

　　第六条　申请呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构应具备以下条件：

　　（一）符合区域医疗机构设置规划并已正式营业在一年以上；

　　（二）具备与本医疗机构等级相应的技术设备和医护人员；

　　（三）符合医疗机构评审标准；

　　（四）遵守 有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

　　（五）严格执行 、自治区、呼和浩特市物价部门规定的医疗服务和药品价格，经物价部门监督检查合格；

　　（六）严格执行 、自治区和我市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织和分管医疗保险工作的领导，配备必要的专职或兼职管理人员和办公设备；

　　（七）使用劳动保障部门统一研发的符合金保工程建设规范和医疗保险核心平台标准的医疗保险计算机管理系统。具有与医疗保险相匹配的计算机管理系统，包括硬件设备和专线，配备足够的专职人员使用和维护，设备和网络系统要专机专用，专网专用，网络系统不得与外网连接，要专设机房，配置要满足 有关标准；

　　（八）已参加本市的各项社会保险。

　　第七条　在非营利医疗机构不足以承担基本医疗保险服务的区域，取得医疗机构执业许可证，实际开放床位数达到50张以上，床位利用率达60%以上，并符合本办法第六条 、二款所列条件的营利性医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构资格。

　　第八条　符合本办法第五、六、七条规定，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，每年6月和11月可向呼和浩特市劳动保障行政主管部门提出申请，填写由呼和浩特市劳动和社会保障局统一制定的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险机构申请表》，并提供以下材料及电子文档：

　　（一）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；

　　（二）非营利性医疗机构提供物价部门《收费许可证》及复印件；营利性医疗机构提供工商行政主管部门颁发的《营业执照》副本及复印件；

　　（三）医疗机构的等级证明或卫生行政主管部门的相关证明材料；

　　（四）已开展的医疗服务项目清单，大型医疗仪器设备清单；

　　（五）科室设置材料，医务人员花名册及《医师执业证书》、《护士执业证书》职业资格证原件及复印件；

　　（六）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次，平均每一诊疗人次医疗费、住院人数，出院者平均住院天数，人均住院医疗费，人均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；

　　（七）所备药品总目录和医疗保险药品目录、品种；

　　（八）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明；

　　（九）与聘用人员签订的劳动合同及参加社会保险的有效证明及复印件（社会保险登记证明复印件）；

　　（十）各项内部管理制度及向社会和参保人员承诺件；

　　（十一）劳动保障部门规定的其它材料。

　　第九条　医疗机构有下列情形 的，劳动保障行政主管部门不受理其定点医疗机构的申请：

　　（一）申请资料不齐全或者不真实的；

　　（二）被取消定点医疗机构资格不满两年的；

　　（三）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的。

　　第十条　劳动保障行政主管部门根据医疗机构提供的各项申报材料，在20个工作日内对其定点资格进行初步审查，初审符合条件的，会同医疗保险经办机构组织有关专业进行实地审验，由呼和浩特市本级城镇职工基本医疗保险“两定”机构审定领导小组办公室确定后，报呼和浩特市本级城镇职工基本医疗保险“两定”机构审定领导小组审定通过。对审定通过的医疗机构，由市劳动保障行政主管部门颁发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》，并在呼和浩特市人民政府网站和市劳动保障网站公布。

　　第十一条　市劳动保障行政主管部门对定点医疗机构实行年检制度。对合格的定点医疗机构可进行年检，对不合格的定点医疗机构由劳动保障行政主管部门责令限期整改，对整改仍不合格或拒不整改的，不予年检并取消其定点医疗机构资格。

　　定点医疗机构资格证有效期为3年，资格证期满重新办理资格认定。本办法施行前已经取得资格的医疗机构，其定点资格有效期自发证之日起计算。定点医疗机构应在资格证期满前20日内向劳动保障行政主管部门提出重新确认定点资格的申请。

　　第十二条　城镇职工基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构在医疗机构取得定点资格之日起20个工作日内与其签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、医疗费用支付标准以及医疗费用审核、违约责任的中止或终止条件等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议后，发放“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌，报劳动保障行政部门备案。

　　协议有效期为1年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但需提前3个月通知对方和公告参保人，并报劳动保障行政主管部门备案。

　　第十三条　定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。医疗保险经办机构在与定点医疗机构解除或终止协议后，由医疗保险经办机构收回定点标牌。

　　第十四条　经相关部门批准的定点医疗机构名称、地址、法人或法定代表（负责人）和营业范围等发生变更的，应在批准变更后的15个工作日内携带有关批准文件到劳动保障行政主管部门办理变更手续。

　　第十五条　定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度。二级（含二级）以上定点机构应成立由分管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门，其他医疗机构应明确医疗保险管理的责任科（室），并配备熟悉医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

　　第十六条　定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，应当统一使用医疗保险经办机构印制的呼和浩特市城镇职工基本医疗保险挂号单、专用处方、出院结算单和票据等。执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的门诊和住院医疗费用要单独建账、分别管理，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表。

　　第十七条　参保人员凭基本医疗保险IC卡挂号就诊时，定点医疗机构医务人员必须核对就诊人员的《医疗保险证历》和IC卡，做到人、卡相符，杜绝冒名顶替看病。

　　第十八条　基本医疗保险实行 诊定点医疗机构和 诊医师负责制，医务人员要及时抢救危重病人，不得借故推诿，不得伪造病历、医疗记录、谎报医疗结论。

　　第十九条　定点医疗机构要坚持“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，依法收费”的原则。认真做到以下几个方面：

　　（一）严格执行医疗保险的用药与检查范围、处方药量，医务人员严禁代他人开药及“搭车”开药。杜绝开人情处方和大处方，禁止以重复挂号、分解处方等手段增加诊疗收入；

　　（二）定点医疗机构要严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查、特殊治疗及转院，要按有关规定办理审批手续，方可进行；

　　（三）定点医疗机构要加强内部收费管理，各项收费记录要清楚，并将主要的收费项目和标准及药品价格公布在明显的场所，接受参保人员的监督和查询；

　　（四）要严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其它名义分解收费项目；

　　（五）实行门诊费用清单制和住院医疗费用每日清单制，并在参保患者出院结账前提供全部项目费用明细清单，参保患者或家属签字后方可结账；

　　（六）对诊治中必须使用乙类目录药品、自费药品及特殊检查、特殊治疗和基本医疗保险范围以外的诊疗项目、服务设施，应事先征得患者的同意并签字后，方能使用。

　　第二十条　参保人员在定点医疗机构门诊就医，可自主决定在医疗机构配药或持处方到定点零售药店购药。定点医疗机构不得以任何理由拒绝为就医参保患者出具纸制处方或加以阻挠。

　　第二十一条　参保患者住院后，主管医师应及时检查确诊，住院三日内确诊率应达90％以上。

　　第二十二条　定点医疗机构不得人为缩短参保患者住院天数，让病人假出院、重复住院，虚增住院次数，一经查明或举报，其费用全部由医疗机构承担。

　　第二十三条　参保患者病愈出院，一般不予带药。需带药的，定点医疗机构要严格控制，急性病控制在5天量，慢性病控制在7天量。

　　第二十四条　市内转院原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构（专科疾病除外），同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段的医疗机构。

　　第二十五条　市内定点医疗机构间转院的，须经科主任、副主任医师或主任医师提出转院意见并提供详实的病情诊断材料，本定点医疗机构医疗保险部门审核后，经呼和浩特市医疗保险管理中心同意并备案后方可转院。紧急抢救需转院时，可先行转院，3个工作日内补办相关手续。

　　第二十六条　市内定点医疗机构因条件所限，参保人员需转往市外公立医疗机构诊治的，需经内蒙古医院或内蒙古医学院附属医院组织会诊后提出转院意见，并提供详实的诊断证明材料，定点医疗机构医保部门审核登记，主管院长签字后，经呼和浩特市医疗保险管理中心同意后方可转院。

　　第二十七条　定点医疗机构不得以医疗保险定点的名义从事商业广告和促销活动。

　　第二十八条　定点医疗机构医疗保险计算机管理系统发生故障，应及时与劳动和社会保障局网络维护中心取得联系，同时填写故障备忘录。对于因定点医疗机构原因造成的系统故障，由定点医疗机构负责，造成重大损失的，由劳动保障行政主管部门责令限期整改，拒不整改的，取消其定点资格。

　　第二十九条　定点医疗机构必须加强医疗保险计算机管理系统的管理和维护，制定使用管理维护制度，确保管理系统正常运行，并及时传递相关信息；医疗保险计算机管理系统分为住院和门诊管理系统，定点医疗机构要严格按系统操作规程使用和维护，对于将医疗保险住院系统嵌入定点医疗机构管理系统需做接口的，其接口必须与本院系统无缝连接，否则，由此造成故障或损失的，按本办法第二十八条处理。

　　第三十条　定点医疗机构要严格按照《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》的有关规定与患者办理费用结算手续，不得将非基本医疗保险支付范围或应由参保患者个人支付的医疗费用列入基本医疗保险统筹基金支付范围。

　　第三十一条　医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，按时足额与定点医疗机构结算符合规定的医疗费用。检查和审核时，定点医疗机构应当提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

　　第三十二条　医疗保险经办机构对定点医疗机构门诊和住院费用按《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》和双方签订的协议约定结算。

　　第三十三条　劳动保障部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构的监督检查。对违反规定的取消定点资格，自取消定点资格起两年内不得重新申请医疗保险定点资格。

　　第三十四条　基本医疗保险参保人员发生医疗事故按《医疗保险事故处理条例》有关规定处理。

　　第三十五条　定点医疗机构不得将参保人员因交通事故、酗酒、斗殴等意外伤害事故以及工伤、生育所发生的医疗费用，按基本医疗保险有关规定进行结算，违反规定的，其费用由定点医疗机构承担，并按有关规定处理。

　　第三十六条　定点医疗机构要全面履行与医疗保险经办机构签订的医疗服务协议，违反协议规定的依法承担违约责任。

　　第三十七条　医疗保险经办机构对定点医疗机构服务和管理等综合服务质量进行考核评定。《考核办法》另行制定。

　　第三十八条　本办法由呼和浩特市劳动和社会保障局负责解释。

　　第三十九条　本办法自发布之日起实施。《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则》（呼劳字〔1999〕45号）同时废止。

(完)