内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

条 为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。 第二条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用ＩＣ卡结算，不足部分由本人现金支付。 第三条 参保人员使用个人账户资金凭ＩＣ卡结算的费用，定点医疗机构和定点零售药店按月汇总，于下月１５日前报自治区医保中心，经审查合格后，先支付费用的９０％。 计算机管理网络投入运行前，个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。 第四条 参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制，定额管理”的办法结算。 自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。 第五条 定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动１０％，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准１０％－１５％之间的，定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的５０％；超过定额标准１５％以上的部分，全部由定点医疗机构承担。 定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准１０％－１５％之间的结余费用，将其结余部分的５０％奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准１５％以下的，自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。 定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心，审查合格后，自治区医保中心先支付其费用的９０％。 第六条 参保人员在定点医疗机构住院期间，使用外配处方在零售药店购药时，定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单，与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院医疗费用。 第七条 参保人员住院期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准；按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品，其费用均先由本人支付２０％，其余８０％由统筹基金和个人按规定比例支付。 第八条 参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者，须经自治区医保中心批准，其费用个人支付３０％。 第九条 急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先使用，并在５日内到自治区医保中心补办审批手续，其费用先由参保单位或本人垫付，急救结束后，参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证，到自治区医保中心审核后，按有关规定支付，其费用先由本人支付３０％，其余７０％由统筹基金和个人按规定比例支付。 第十条 参保人员住院床位费单项计算，普通正规床和门（急）诊留观床位费，按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，统筹基金支付７０％；需隔离以及危重病人的住院床位费，先由个人支付２０％，其余部分按规定比例支付。 第十一条 参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治结束后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印二、诊断证明、复式处方、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证，到自治区医保中心办理支付手续。其中：门诊费用从个人账户中支付，个人账户资金不足支付时，由本人支付；住院或紧急抢救发生的医疗费用，按《暂行办法》第二十四规定执行。 第十二条 经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用，先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印二、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。 第十三条 异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员，在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印二、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续，门诊医疗费从个人账户中支付。 第十四条 对欠缴基本医疗费的单位或个人，在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付，待参保单位和个人补缴所欠全部费用后，由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。 第十五条 在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算，由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。 第十六条 自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。 第十七条 自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险业务合同情况的评价。达到合同约定要求的，自治区医保中心给付剩余部分；未达到的，按协议予以扣减。 第十八条 本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。 第十九条 本办法自发布之日起施行。

(完)