长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法

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长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法

章 总 则

　　 条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系，增强城镇职工基本医疗保险基金的抗风险能力，提高城镇职工基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009 -2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《山西省人民政府关于加快推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》（晋政发〔2010〕26号）等法律和文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　在全市行政区域内实行统一的城镇职工基本医疗保险制度。实现统一缴费标准，统一待遇水平，统一基金管理，统一预决算管理，统一经办模式，统一信息系统。

第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹应坚持以下原则：

（一）坚持城镇职工医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应的原则;

（二）坚持城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（三）坚持城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。

　　第四条 城镇职工基本医疗保险市级统筹由市人民政府组织人力资源和社会保障行政部门会同财政、卫生、国资委等部门依据本办法实施。各级医疗保险经办机构实行分级管理。县市区医疗保险经办机构机构编制、人员经费由县市区人民政府予以保障。日常业务接受市级医疗保险经办机构指导和管理。
　　 第五条 实行目标责任制考核管理。人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构，要按照市下达的指标任务认真落实，并对城镇职工基本医疗保险参保扩面、基金征缴等各项工作实行目标责任制考核管理。根据考核结果，对市、县（市、区）医疗保险经办机构实施奖励。市、县（市、区）财政按照上年度参保人数每人3元标准列入当年同级财政预算，用于对市、县（市、区）医疗保险经办机构的考核奖励和弥补日常经费不足。
　　 第六条 各县（市、区）历年结余的城镇职工基本医疗保险基金，要在认真清理的基础上按规定时间全部划转市级医疗保险基金财政专户。对历年欠缴的医疗保险费，经市人力资源和社会保障局、市财政局核定后，由县（市、区）人民政府负责清缴。
　　 第七条 建立全市统一的医疗保险信息系统。以“金保工程”为依托，建立覆盖全市医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、乡镇街道，以及参保单位的医疗保险信息系统。

第二章 统筹范围

　　第八条 本办法适用于本市行政区域内的各级 机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工（含与单位建立了劳动关系的农村进城务工人员）和退休人员，灵活就业人员。
　　 第九条 市级统筹的项目包括城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险。

第三章 基金筹集

　　第十条　 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，实行全市统一筹资比例。用人单位以上年度单位职工工资总额为基数，按6.3%缴纳，职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳;退休人员个人不缴纳医疗保险费。
　　 退休人员与在职职工的比例超过50%以上的用人单位，应为本单位超过部分退休人员缴纳城镇职工基本医疗保险补偿金。具体标准为：以用人单位上年度单位职工年平均工资与超过标准的人数之积为缴费基数，按6.3%缴纳，退休人员个人不缴纳医疗保险费。
　　 第十一条 用人单位职工工资低于全省上年度职工平均工资60%的，按全省上年度职工平均工资60%核定缴费基数;高于300%的，按300%核定。
　　 第十二条　参保人员达到 法定条件退休时，视同缴费年限和实际缴费年限之和须男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年。缴费达到规定年限的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，按上年度缴费基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗保险费或继续缴纳至规定年限后，享受基本医疗保险待遇。
　　 第十三条 行政机关及事业单位所缴纳医疗保险费，本级财政应将其列入当年财政预算，按期足额拨付至用人单位，由用人单位向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。

第四章　基金组成和使用

第十四条　城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、利息、滞纳金及按 规定纳入的其他收入组成，划分为城镇职工基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）和城镇职工基本医疗保险个人账户基金（以下统称个人帐户）。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。
　　 第十五条 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按参保人员不同年龄段和比例计入个人账户，具体标准为：在职人员45周岁以下按本人年缴费工资的1.0％记入；46周岁以上按本人年缴费工资的1.5％记入；退休人员按养老金的3.5％记入。用人单位缴纳的基本医疗保险费的其余部分，作为统筹基金。
　　 第十六条 个人账户用于支付门诊医疗费用、定点零售药店购药费用，以及住院医疗费用属个人负担的部分。个人账户资金归参保人员个人所有，年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息，不得支取现金或挪作他用。
　　 第十七条　统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用、特殊慢性病门诊费用，以及急诊急救医疗费用。

第五章 城镇职工基本医疗保险待遇

　　第十八条 用人单位及其职工按规定参加城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的,从缴费当月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员按规定参加城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的,从 次缴费起6个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。终止城镇职工基本医疗保险关系后，从停止缴费之月起停止享受城镇职工基本医疗保险待遇，个人帐户余额可继续使用。
对连续欠费2个月的用人单位或个人，暂停其城镇职工基本医疗保险待遇。用人单位和参保人员连续欠费6个月内补缴欠费本金并缴纳滞纳金的，可从欠费之月继续享受城镇职工基本医疗保险待遇，补划个人帐户。欠费超过6个月补缴的，只补划个人帐户，欠费期间参保人员发生的住院医疗费用由用人单位或个人负责。
　 第十九条 参保人员发生的医疗费用由统筹基金支付的，须符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定。
　 第二十条 参保人员发生的符合统筹基金支付范围内的住院、特殊慢性病门诊和急诊急救医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额。对起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　 第二十一条 参保人员医疗费用在一个保险年度内统筹基金支付额超过最高支付限额的，通过大额补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。
　　 第二十二条 参保人员发生的住院医疗费用有下列情形 的，统筹基金不予支付：
1、在本市非定点医疗机构治疗的（急诊急救除外）；
2、未经批准转外地医疗机构治疗的；
3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的；
4、私自涂改处方或自行开方索取的；
5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
6、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；
7、按 规定应当由个人支付的。

第六章 大额补充医疗保险

　　第二十三条 建立全市统一的大额补充医疗保险制度。凡参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位及个人须同时参加大额补充医疗保险。
　　 第二十四条 大额补充医疗保险费筹资标准为每人（含退休人员）每月8元，由参保单位和参保人员共同缴纳，单位部分每人每月2元，个人部分每人每月6元。按年一次性缴纳。大额补充医疗保险费一经缴纳，不再退还。

第六章 基金管理和监督

　　第二十五条 城镇职工基本医疗保险基金全部纳入市财政专户，县市区不再设立财政专户，只设收支过渡户。
　　 第二十六条书城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，单独建账,独立核算，不得挤占、挪用。
　　 第二十七条 市人力资源和社会保障局、市财政局要根据社会保险基金财务制度和上级业务部门有关规定，统一编制、报送、批复、调整医疗保险基金收支预决算。强化基金预算管理，明确市、县（市、区）两级人民政府对基金缺口的弥补责任。对基金预算内形成的收支缺口，由市级医疗保险经办机构统一安排和市人民政府解决；对县市区未完成收入预算和违规使用医疗保险基金等形成的基金缺口，由县市区人民政府解决。
　　 第二十八条 加强城镇职工基本医疗保险基金收支管理。接受审计、财政、人力资源和社会保障等部门的监督检查。

第八章 医疗服务管理

第二十九条　城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。定点医疗机构、定点零售药店由市人力资源和社会保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则进行认定，由医疗保险经办机构与其签定医疗服务协议，明确各自的权利和义务。
　　 第三十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立和完善城镇职工基本医疗保险内部管理制度，严格执行城镇职工基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专职管理人员，做好定点医疗机构、定点零售药店内部管理工作。
　　 第三十一条 建立定点医疗机构、定点零售药店监督考核制度。由各级人力资源和社会保障部门组织医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。
　　 第三十二条 建立举报奖励制度。市人力资源和社会保障部门要完善举报途径，对违反城镇城镇职工基本医疗保险规定的投诉举报案件，应当及时调查核实，并按照有关规定处理。

第十章 附 则

　　第三十三条 长治市城镇职工基本医疗保险参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
　　 第三十四条 长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹参保缴费管理办法、个人账户管理办法、就医管理办法、费用结算办法、特殊慢性病门诊管理办法、基金管理办法、基金稽核管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理等配套办法由市人力资源和社会保障部门会同相关部门另行制定。
　　 第三十五条 老红军、离休人员不纳入城镇职工基本医疗保险统筹范围，医疗费用仍按原渠道解决。
　　 第三十六条 生育保险实行市级统筹，相关规定按照《长治市城镇职工生育保险实施细则》（长政办发〔2007〕48号）执行。
　　 第三十七条 本办法自发布之日起施行，且《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（长政发〔2001〕119号）同时废止。

(完)