温州市人民政府关于印发温州市区城镇居民医疗保障办法的通知

温政发〔 2011 〕72 号

各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

《温州市区城镇居民医疗保障办法》已经市人民政府同意，现予印发，请认真遵照执行。

二○一一年十一月二十四日

温州市区城镇居民医疗保障办法

条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系, 逐步实现人人享有医疗保障的目标,根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发〔2006〕45号)、《温州市城镇医疗保险办法》的规定，结合市区实际，制定本办法。

第二条 市区城镇居民医疗保障坚持下列原则：

（一）自愿参保与政府引导相结合；

（二）保障住院为主，兼顾普通门诊；

（三）保障标准与经济发展水平、参保人员经济承受能力相适应；

（四）以收定支、收支平衡、单独筹集、专款专用。

第三条 市人力社保局负责市区城镇居民医疗保障的组织实施和监督管理。

市、区社会保险经办机构负责办理辖区城镇居民的参保登记、社会保障卡的制发及缴费的核定和待遇的支付工作。

街道(乡镇)劳动保障所（站）具体负责辖区内城镇居民参保资格的确认、基础信息的录入。

财政、地税、民政、残联、卫生、食品药品监管、物价、审计等部门，应当按照各自职责共同做好市区城镇居民医疗保障工作。

第四条 参保居民应当同时具备下列条件：

（一）具有温州市区非农户籍；

（二）尚未参加温州市区城镇医疗保险；

（三）年满18周岁（不含在校生）；

（四）城镇非从业人员。

已享受异地城镇医疗保险待遇、户籍迁入温州市区的人员，不属于本办法规定的参保居民。

第五条 已参加新型农村合作医疗且符合本办法规定的参保居民，在规定缴费期内可以参加城镇居民医疗保障，但不能同时参保、重复享受。

第六条 城镇居民医疗保险费按照下列规定缴纳，一个年度内缴费额不再变动：

（一）持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》、《困难家庭救助证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）的参保居民，个人不缴费，由财政全额补助；

（二）其他参保居民个人缴纳350元，财政补助330元。

第七条 城镇居民医疗保险费个人缴纳部分由地税部门负责征收，按年征缴，银行代扣代缴。

城镇居民医疗保险费财政补助部分，按照现行财政体制和属地管理原则，由市、区财政根据核定的参保人数和财政补助标准，由市财政按季统一划入城镇居民医疗保障基金（以下简称居民医保基金）专户。

居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年居民医保基金不足支付时，由市、区财政按照现行财政体制负责解决，由市财政统一划入居民医保基金专户。

第八条 次参保居民应当在规定时间内按照下列程序办理城镇居民医疗保障登记、缴费手续，逾期不予办理：

（一）持本人身份证、户口簿及其他有效证件到辖区劳动保障站（尚未建立劳动保障站的到街道、乡镇劳动保障所）领取并填写表格、确认资格；

（二）持资格确认凭证，到辖区社会保险经办机构办理居民医疗保障参保登记、核定缴费标准，领取医疗证卡；

（三）持参保登记、缴费核定单到地税部门委托的代扣代缴银行办理有关缴费手续。

第九条 参保居民持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》、《困难家庭救助证》或者《中华人民共和国残疾人证》的，应当在规定的缴费期内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到辖区社会保险经办机构重新核定缴费标准。

第十条 每年1月5日至3月25日为缴费期。参保居民应按时缴纳城镇居民医疗保险费。

参保居民按时缴纳城镇居民医疗保险费后，即可在当年医保年度内（4月1日起至次年3月31日）按照规定享受城镇居民医疗保障待遇。

参保居民不按时缴纳城镇居民医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下年度重新参加城镇居民医疗保障的，从医保年度的第7个月开始重新享受医疗保障待遇。

第十一条 参保居民符合规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设居民医保基金起付标准，一级及其他医疗机构为300元，二级及相应医疗机构为400元，三级及相应医疗机构为700元。

一个年度内设一次住院起付标准，参保居民在一个年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。

第十二条 参保居民年度内符合规定支付范围的住院和特殊病种门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上至最高限额18万元（含）以下的部分，由居民医保基金支付70%。超过最高限额以上的医疗费用，居民医保基金不再支付。

第十三条 参保居民一个医保年度内符合基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，居民医保基金起付标准为200元。起付标准（含）以下的部分，由个人自负；起付标准以上至最高限额1500元（含）以下的部分，由居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：

（一）在三级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付35%，个人自负65%；

（二）在二级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付40%，个人自负60%；

（三）在一级及其他医疗机构、零售药店就医的，居民医保基金支付45%，个人自负55%；

（四）在社区卫生服务机构就医的，居民医保基金支付50%，个人自负50%。

超过最高限额的门诊医疗费用，居民医保基金不予支付。
第十四条 市人力社保部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级(AAA级、AA级、A级)评定。定点医疗机构、零售药店被评定为AAA级的，居民医保基金支付比例在原档次上浮5%，但最高不得超过50%;评定为A级的，居民医保基金支付比例在原档次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

第十五条 参保居民按照本办法规定享受医疗保障待遇后,其个人负担的医疗费符合医疗救助条件的，可以按照《温州市区医疗救助办法》规定享受医疗救助待遇。

第十六条 下列特殊病种的门诊医疗费用列入居民医保基金支付范围，待遇标准视同住院：

（一）器官移植后的抗排异治疗；

（二）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（三）精神分裂症治疗；

（四）重症情感性精神障碍治疗。

市人力社保部门可会同市财政、卫生部门根据市区居民医保基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

第十七条 患有本办法第十六条规定特殊病种的居民需进行门诊治疗的，应持医疗机构的检查化验单、医疗证明书到辖区社会保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。

第十八条 参保居民可以在市人力社保部门公布的基本医疗保险定点医疗机构、零售药店中自行选择就医。

参保居民就医购药，应当出示本人社会保障卡和医疗证。定点医疗机构、定点零售药店必须校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

第十九条 参保居民在定点医疗机构住院时,应缴纳一定额度的预付款,用于个人负担的医疗费用。

第二十条 参保居民住院治疗终结时，定点医疗机构应通知出院，及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保居民个人承担。

第二十一条 参保居民在定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人负担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付; 居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由定点三级医疗机构开具转诊证明。

第二十二条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构和1家当地基本医疗保险定点零售药店作为本人的就医购药定点单位(门诊定点医疗机构应当与住院相同),医疗费用回所辖医保经办机构结算。

第二十三条 参保人员转温州市外治疗或出差、到市外休假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，先由个人自理5%，再按市区居民医疗保障规定支付。

参保人员在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，不设自理比例，直接按市区居民医疗保障待遇报销。

第二十四条 参保居民按规定转外地治疗的医疗费，先由个人现金结付，然后凭本人就医证卡、《温州市区医疗保险转诊登记凭证》或《温州市区居民特殊病种门诊专用病历》、出院小结、费用明细清单、发票等，到市、区社保经办机构按规定报销。
第二十五条 参保人员经登记备案后在外地发生的医疗费用，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构或零售药店的等级标准承担应当由个人承担的医疗费用。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

第二十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用及在非医疗保险定点医疗机构和非医疗保险定点药店就医、购药（紧急情况除外）的医疗费用；

（二）应当从工伤保险基金或生育保险基金支付的医疗费用；

（三）应当由第三人负担的医疗费用；

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（五）在境外就医的医疗费用；

（六）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

第二十七条 居民医疗保障的用药范围、服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。

第二十八条 居民医疗保障的定点医疗机构、服务监督、费用结算、违规责任追究按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

第二十九条 参保居民因就业等原因转为参加职工医疗保险的，其居民医疗保障的参保年限可按6年折1年的标准计算。

第三十条 市人力社保、财政部门可根据社会经济发展水平和居民医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后执行。

第三十一条 市人力社保部门可会同有关部门制定具体实施细则。各县（市）可参照本办法制定实施办法。

第三十二条 本办法自发文之日起实施。《温州市区城镇居民医疗保障试行办法》（温政发〔2007〕51号）废止。

(完)