内蒙古自治区阿拉善盟城镇居民基本医疗保险试点工作实施办法

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阿拉善盟行政公署关于印发阿拉善盟城镇居民基本医疗保险试点工作实施办法的通知

阿署发〔2008〕4 号

各旗人民政府，行署各委、办、局，阿拉善经济开发区，各大企业：

　　现将《阿拉善盟城镇居民基本医疗保险试点工作实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年一月二十二日　

阿拉善盟城镇居民基本医疗保险试点工作实施办法

　　为了建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标，按照《自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（内政发〔2007〕87号）精神，结合阿盟实际，制定本实施办法。

　　一、指导思想

　　以“三个代表”重要思想为指导，按照构建和谐社会的总体要求，全面落实科学发展观，坚持以人为本，深化医疗保障体制改革，完善我盟城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗需求，进一步健全我盟医疗保障体系，为建设和谐阿拉善提供良好的社会保障环境。

　　二、目标任务

　　按照自治区关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的安排部署，我盟在原试点工作的基础上全面推行覆盖全体城镇居民医疗保险制度。并积 探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，用两年的时间逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

　　三、基本原则

　　（一）坚持属地管理、旗级（包括阿拉善经济开发区，下同）统筹的原则。城镇居民基本医疗保险的统筹层次要与城镇职工基本医疗保险统筹层次保持一致，实行旗级统筹、属地管理。全盟城镇居民基本医疗保险工作，由自治区和盟行署确定基本原则和主要政策，在全盟范围内基本保持统一的政策，各统筹地区制定具体办法，分别管理和运作。

　　（二）坚持低水平起步，全面覆盖的原则。筹资水平要与我盟经济发展水平和城镇居民承受能力相适应，以个人缴费为主，政府给予适当补助，对困难城镇居民给予倾斜，重点保障非从业城镇居民大病医疗需求，逐步提高医疗保障水平。

　　（三）坚持制度衔接，统筹协调的原则。做好城镇居民医疗保险制度与城镇职工医疗保险、城镇医疗救助制度的衔接，发挥互济作用。做到各有关部门统筹协调，确保经办机构、定点医院、定点药店和社区平台的通力合作。

　　（四）坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额，完善待遇支付办法，合理控制医疗费用。根据财力承受能力和参保人数的多少，各地在制定具体标准时允许有所不同。当统筹地区基本医疗保险基金入不敷出时，统筹地区财政要予以适当补助。

　　（五）坚持权利与义务相对应的原则。在自觉自愿的基础上，积 引导城镇居民参加医疗保险。纳入基本医疗保险参保范围的居民，按规定缴纳医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

　　四、参保范围

　　不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的无从业能力的城镇居民。即：18 周岁以下的非在校居民（包括非在园婴幼儿）和在校学生（包括普通高中、职业中学、初中、小学和特殊学校的在校学生、幼儿园儿童）；男年满60 周岁、女年满55 周岁及以上无从业能力的居民；法定劳动年龄段内的重度残疾人。另外，没有参加新型农村牧区合作医疗制度的农牧民工（包括被征地农牧民）子女，都可以自愿参加所在地城镇居民基本医疗保险。

　　五、资金筹集

　　（一）城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主，政府给予适当补助并向困难城镇居民倾斜。我盟城镇居民基本医疗保险筹资水平原则上规定为：

　　1、在校学生和18岁以下非在校居民等未成年人控制在当地城镇居民人均可支配收入的1%左右,最低不低于70元。其中，自治区补助20元、盟级补助10元，旗级补助额自行确定。

　　2、成年城镇居民原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入的2%左右, 最低不低于150元。其中，自治区补助20元、盟级补助10元，旗级补助额自行确定。

　　（二）政府对部分困难群体个人缴费部分给予补助。

　　1、对属于低保家庭的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，自治区按人均5元补助、盟级按人均3元补助，旗级补助额自行确定。

　　2、对其他城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭男满60岁及以上和女满55岁及以上老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，自治区按人均30元补助、盟级按人均15元补助，旗级补助额自行确定。

　　（三）财政补助费用要纳入各级政府的财政预算，由各级财政分级负担。我盟将根据经济发展水平、财政负担能力和不同人群的医疗消费需求变化等因素，将适时调整筹资标准和待遇水平。

　　六、医疗待遇

　　（一）城镇居民按规定缴纳基本医疗保险费后，享受相应的医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金统筹主要用于参保居民的住院、门诊紧急抢救和特殊慢性病门诊就医支出。并将少年儿童交通事故等无责任意外伤害发生的医疗费纳入支付范围。

　　（二）城镇居民基本医疗保险，不建立个人帐户，所筹资金全部用于社会统筹。

　　（三）各统筹地区根据各自的实际情况，确定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。我盟统筹基金的起付标准原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入的5%以内。最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入的2倍左右。少年儿童患大病的，最高支付限额可适当提高。

　　（四）城镇居民医疗费用在统筹基金起付标准以下、基本医疗保险基金最高支付限额以上和报销比例以外的其他医疗费用由个人自付。各统筹地区可以通过建立大额补充医疗保险、商业保险、社会慈善捐助等方式减轻个人负担费用。对符合城市医疗救助对象的参保居民因病发生特殊困难的要纳入城市医疗救助体系，在看病就医、报销住院费等方面给予补助。对连续缴费参加基本医疗保险达到一定年限的参保居民，可适当提高最高支付限额和支付比例。

　　（五）各统筹地区城镇居民基本医疗保险待遇水平按本办法规范后不应低于原执行水平。

　　七、基金监管

　　（一）城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，封闭运行，专款专用。

　　（二）要做到参保人员应缴费用和政府补助要应收尽收，财政资金要及时足额拨付到位。劳动保障部门及经办机构和财政部门，要定期交换信息，核对账目，及时掌握基金存储和流动的状况。

　　（三）各统筹地区要严格执行基金预决算制度、财务会计和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力。建立向社会公众发布城镇居民医保基金收支信息制度，提高基金运行和管理透明度，主动接受社会监督。

　　（四）加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率。在支出环节，建立常规审核、重点监控、问题稽查相结合的机制，减少不合理支出。经办机构在办理报销业务时要做到事前对人员、证件、病历、结算清单的查对；事中利用网络程序及时监督医疗行为；事后通过票据核查、实地外调。

　　（五）强化对基金的财政监督、审计监督，严肃查处违纪违规行为。各级财政、审计、监察和劳动保障等部门要加强对自治区、盟级和旗级财政补助资金的使用管理和补助资金落实情况的监督检查，有效控制基金管理风险。

　　八、组织领导

　　为了加强我盟城镇居民医疗保险工作，盟、旗要成立城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组（以下简称领导小组），全面领导试点工作，协调重大政策措施，指导各地组织实施，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向盟行署提出报告和建议。领导小组组长由盟、旗政府分管领导担任，劳动保障、财政、卫生、民政、编制、发展改革、工商物价、教育、药品监督和残联等部门负责人为成员。领导小组办公室设在盟、旗劳动和社会保障局，负责领导小组日常工作。各旗、各成员单位要按照全盟城镇居民医疗保险领导小组的统一部署，建立协调配合的工作机制，做到各司其职、各负其责、齐心协力抓好城镇居民医保工作。通过实行目标责任制，层层分解任务，形成旗政府、苏木镇街道、社区三级联动的工作机制。各相关部门职责如下：

　　劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险制度的组织实施工作和业务指导，制定城镇居民基本医疗保险制度的有关政策和管理规范，做好制度的组织实施工作。城镇居民基本医疗保险具体业务由各级医疗保险经办机构具体承办。主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金决算报表，与定点医疗机构签订医疗服务协议，进行监督管理。

　　发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

　　工商物价部门要研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法，对医疗服务收费标准和药品价格实行监督检查。

　　财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险的财政补助政策和有关财务、会计制度，落实补助资金预算等项工作，对基金使用情况进行监督管理，确保补助资金及时到位和安全运行。

　　审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。

　　编制部门负责根据服务人群和业务量，通过内部整合和调剂，增加医疗保险经办机构人员编制。

　　卫生部门负责加快城镇社区卫生服务机构建设，加强对医疗服务机构的监督管理，科学确诊和合理用药，制定发挥中蒙医药特色与优势的有关政策措施，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。

　　民政部门负责做好城镇特困居民的参保补助和城镇居民享受医疗保险待遇后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员的社会医疗救助工作。

　　教育部门负责做好在校学生的参保宣传和动员工作，向医保经办机构和社区提供学生花名册，协助做好参保登记工作，使在校中小学生和幼儿园儿童纳入城镇居民医疗保险范围。

　　药品监督部门负责加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品、医疗器械质量监管，探索社区药品统一配送网络建设。

　　残联负责做好城镇残疾居民的参保宣传，协助做好参保登记和残疾级别鉴定工作。

　　苏木镇各街道办事处负责入户调查、登记申报、信息录入等城镇居民参保的基础性工作。

　　九、工作要求

　　（一）统一思想，充分认识城镇居民基本医疗保险制度的重要意义。盟、旗有关部门一定要高度重视，从讲政治、讲大局和讲稳定的高度，全面领会建立城镇居民基本医疗保险制度的重大意义。切实把这项工作摆上重要议事日程，加强组织领导，精心组织实施，确保责任到位、措施到位、投入到位。

　　（二）各统筹地区在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，要及时总结经验，对原有的城镇居民基本医疗保险暂行办法进行修改和完善后，报盟行署批准执行。并通过制定操作性强的实施细则、慢性病管理办法、转诊制度、细化自费项目种类、报销程序和计算办法，规范基金收支的业务流程和操作程序等措施，完善配套政策。

　　（三）深入宣传，营造城镇居民基本医疗保险工作的良好氛围。要坚持正确的舆论导向，动员全社会各方面力量，充分发挥电视、广播、报刊等新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，采取群众喜闻乐见的形式，广泛宣传城镇居民医疗保险重要意义、基本原则和方针政策和典型事例，使广大城镇居民充分认识到参加城镇居民医保是解决就医难的有效途径。

　　（四）加强能力建设，提高医疗保险管理水平。要加大投入力度，对医疗保险经办管理机构的人员编制、工作经费、专业培训、网络建设等给予支持，提高业务经办管理机构的管理和服务能力。加强对医疗保险经办机构人员的培训，提高政策水平和业务素质。探索建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险管理服务的奖惩机制。要科学设置参保、缴费、就医、支付等各种流程，拓展和完善信息管理系统，不断提高管理水平。

　　（五）各级政府要加大对公益性医疗机构的投入，通过合理的投入来规范公益医疗机构的医疗行为，控制药品价格居高问题。卫生部门要合理确定医疗服务的范围，严格规定高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用条件。要明确社区卫生服务的范围和内容，加快卫生服务机构建设，不断提高社区卫生医护人员的基本医疗和公共卫生服务能力。

　　（六）加强城镇居民医疗保险的社会监督。加强对医疗服务和药品市场的监管，规范定点医疗机构的医疗服务行为，建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准，严格执业资格、药品使用、合理收费方面的监督和检查，不断规范各级各类医疗机构医疗服务行为。进一步完善和细化定点医疗机构和定点零售药店的协议管理办法，严格执行药品目录、诊疗项目目录和服务项目目录。各统筹地区根据实际，成立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督委员会，定期听取意见；公开投诉电话和利用传媒等途径对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行情况进行全面监督。

　　城镇居民医保工作政策性强，涉及面广，是一项系统工程。我盟城镇居民医疗保险工作尚处起步阶段，还没有一个定型的经验和模式可用作参考。我们要通过转变思维方式，创新工作方法，努力总结和推广城镇居民基本医疗保险工作中积累的好做法和先进经验，全面实行城镇居民医疗保险制度，为全面建设小康社会提供更好的社会保障服务。　

(完)