内蒙古巴彦淖尔市人民政府办公厅关于印发2008年新型农村牧区合作

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内蒙古巴彦淖尔市人民政府办公厅关于印发2008年新型农村牧区合作医疗工作方案的通知
2008-06-19
巴政办发〔2008〕28号

各旗县区人民政府，市直有关部门：

　　《巴彦淖尔市2008年新型农村牧区合作医疗工作方案》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二OO八年四月十六日

巴彦淖尔市2008年新型农村牧区合作医疗工作方案

　　为进一步巩固和完善我市新型农村牧区合作医疗制度（以下简称新农合），提高农牧民群众的健康水平，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)、《卫生部、财政部、 中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》等有关文件的要求，结合我市实际，制定本工作方案。

　　一、工作目标

　　2008年全市新农合地域覆盖率达到100%，覆盖全市所有苏木、镇、嘎查、村。以旗县区为单位，参合率达到90％以上，年度基金使用率达到85％以上，住院实际补偿比达50%以上。

　　二、规范补偿模式

　　2008年，我市新型农村牧区合作医疗补偿模式继续执行以下两种模式：

　　㈠家庭门诊帐户+住院统筹+慢性病门诊+其他（风险金）；

　　㈡住院统筹+慢性病门诊+其他（风险金）；

　 各旗县区结合实际，在上述两种模式中可任选一种。

　　三、提高筹资标准

　　2008年新型农村牧区合作医疗筹资标准为:中央财政每人每年补助40元，自治区财政每人每年补助20元（农牧民人口在6万以内的牧区旗县每人每年补助增加5元），按照 逐步提高新农合筹资标准的要求，经市政府研究决定，市财政每人每年补助10元，旗县区财政每人每年补助不低于10元，有条件的旗县区财政可增加补助标准。由于农牧民个人筹资已结束，08年不再增加农牧民个人缴费标准，2009年要增加到每人20元。

　　基金分配如下：

　　㈠设立家庭门诊帐户。具体办法如下：

　　实行家庭门诊帐户的旗县区，帐户基金按每人每年5元以内提取，主要用于本人及其家庭参合成员的门诊医药费补偿，家庭门诊帐户结余基金结转下年继续使用。建议农牧业人口在10万人以内的旗县不设立家庭门诊帐户，其它旗县区逐步向取消家庭帐户过渡。取消家庭账户的旗县区可以试行门诊统筹。

　　㈡住院统筹基金：不低于基金总额的85%，主要用于参合农牧民住院患者医药费用补助和大病二次补助。

　　㈢慢性病补助基金：按每人每年 3元提取，用于慢性病参合患者门诊治疗费补助。其他非住院医疗费用不得使用大病统筹基金（如：正常分娩、婚前医学检查、结核病治疗费等）。

　　⒋风险基金：按自治区内财社[2005]276号文件规定，2008年，风险基金按每年每个旗县区合作医疗基金总额的3%比例提取，达到年平均筹资总额的10%后不再继续提取。由市财政按照各旗县区计提的风险基金额，直接从市本级财政资助合作医疗资金中扣留，并存入市新型农村牧区合作医疗风险基金专户，按旗县区分别计帐。风险基金由市新型农村牧区合作医疗办公室统一管理，在全市范围内调剂使用。

　　四、规范住院统筹补偿方案

　　2008年，全市住院统筹补偿方案，实行统一分段和报销比例，进一步简化费用分段，适度提高报销补偿比例。继续采取分段、按比例报销；设立起付线、封顶线。

就诊医疗机构	起付线（元）	费用分段 （元）	报销比例（%）	封顶线（元）
一级 （苏木镇卫生院、社区卫生服务机构）	50		65	30000
二级 （旗县区级医疗机构、市蒙医院）	200		55
市内三级	300	300.01-5000.00	45
		5000.00以上	50
市外三级	500	500.01-5000.00	30
		5000.01-10000.00	35
		10000.00以上	40

　　人均筹资100元以上的可在此基础上适当提高报销比例，但起付线、分段全市要统一。

　　住院补偿的有关规定：

　　㈠参加新型农村牧区合作医疗，并纳入城乡医疗救助对象的农牧区五保户、特困户及残疾人和百岁以上老人，凭旗（县、区）民政部门颁发的五保户、特困户、残疾人证件和百岁以上老人的证明材料，住院补偿实行零起付线，同时在原补偿比例的基础上，再上调5个百分点核算。参加新型农村牧区合作医疗的独生子女户、双女结扎户及中小学生住院取消起付线。

　　㈡要适当降低蒙医中医治疗的起付线、适当提高报销比例。应用中、蒙药饮片、乙类中、蒙制剂及针灸、推拿、拨罐、“五疗”等治疗者补偿比例提高10%。

　　㈢恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析等特大额门诊费用纳入住院补偿。

　　㈣住院医疗费用低于起付线的不予补偿。参合农牧民患同一种疾病，年度内多次在同一级别医院住院的，不重复扣除起付线，但在不同级别医院住院的，应扣足上一级别医院的起付线。

　　㈤对参加商业保险的参合农牧民或城镇居民医疗保险的学生，出院后既要商业保险赔付或城镇居民医疗保险补偿，又要新农合补偿时，参合农牧民或学生可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续或城镇居民医疗保险补偿，新农合使用商业保险公司或城镇居民医疗保险注册“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农牧民进行补偿。

　　㈥参合农牧民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用纳入住院医药费用当中补偿。

　　㈦对于农牧民生产、生活、学习过程中发生的意外伤害（不含不予支付的项目），若无他方责任，可纳入相关补偿范围；若有他方责任则应由他方负责，合作医疗不予补偿。

　　㈧对参加新型农村牧区合作医疗且没有享受住院补偿的农牧民可每两年免费进行一次体检，并为农牧民建立健康档案。设立家庭账户的旗县区，体检费用原则上从农牧民家庭账户结余中支出。体检项目和收费标准由各旗县区结合实际自行确定，对医疗机构提供的体检服务，要根据服务质量、数量和费用支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。

　　㈨保底补偿比例不低于30%。

　　五、实行慢性病门诊补偿

　　各旗县区在年度合作医疗基金中可按每人每年3元提取，实行“定病种、定疾病程度、定补偿总额”的慢性病门诊医疗补偿制度。

　　一般慢性病限定以下10种：①Ⅱ期以上高血压病（含Ⅱ期）；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④失代偿期肝硬化；⑤脑出血、脑梗塞恢复期；⑥慢性支气管炎并发肺气肿、肺心病；⑦再生障碍性贫血；⑧系统性红斑狼疮；⑨类风湿性关节病；⑩精神分裂症。各旗县区也可结合实际作适当调整。慢性病门诊补偿可按月结算也可年底一次性补助。每人年度累计补偿最高为2000元。慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过封顶线。慢性病具体管理办法由各旗县区结合实际自行制定。

　　六、实行大病二次补偿

　　大病二次补偿为住院统筹的调节方案。2008年，在住院统筹基金结余的情况下，采取以参合农牧民患者实际支出医药费用额度（一般为5000-8000元左右）为界定大病的标准。即，对于获得住院统筹一次补偿后，个人承担5000元以上的部分，按比例给予再次补偿。各地可根据参合农牧民患病及住院统筹基金支付情况，具体确定二次补助的起付线、封顶线和补偿比例。总的原则是，经过二次补助调节，年度内住院统筹基金支付率不得低于85%。每年在下一轮新型农村牧区合作医疗筹资前确定并实施大病二次补偿方案，并可同时收缴下一年度农牧民参合资金。

　　七、建立和完善医疗救助制度

　　持有证件的农村牧区低保户、五保户参加当地的新农合，个人筹资部分由民政部门给予全额或部分资助，资助资金从民政部门医疗救助基金中支出。对于参加新型农村牧区合作医疗的医疗救助对象患病住院治疗，按新型农村牧区合作医疗规定的报销比例报销后，可向户籍所在地民政部门申请医疗救助。

　　八、规范合作医疗基金的管理

　　合作医疗基金必须以旗县区为单位实行专户存储，统一管理，封闭运行。要认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、作假帐行为。对上级下达的扶持资金和农牧民个人缴纳资金必须在7日内划入专户，旗县区补助资金的1/3必须在元月15日前划入专户，2/3在5月底前划入专户。逾期不划入专户视作挪用。市财政、卫生部门每年要对旗县区级基金的使用情况进行一次检查。市审计部门每年对旗县区级合作医疗基金审计一次。建立健全旗县区级农村合作医疗监督委员会，负责对合作医疗基金的监督检查。合作医疗基金管理实行责任追究制。

　　九、加快新型农村牧区合作医疗信息化网络建设

　　未开展新农合信息化网络建设的旗县要尽快落实经费，购买设备，开展基础信息录入等相关工作。08年上半年，全市7个旗县区新农合必须实现合作医疗信息化管理。

　　十、落实新农合工作经费及政务公开工作

　　各旗县区政府要足额及时地落实合作医疗配套经费，同时要将市、旗（县、区）合管办和乡镇苏木合作医疗经办机构人员工资和日常工作经费纳入同级财政预算。按照巴彦淖尔市人民政府市长办公会议纪要（[2006]58号）要求落实，市、旗（县、区）合管办管理经费每年不低于10万元，以确保工作的正常运行。

　　旗县区、苏木镇、嘎查村三级对农牧民获得补偿及医疗救助等情况要每月公布一次。公布内容包括姓名、住址、补偿金额和时间等。资金收支、使用情况要每季度公布一次，接受群众监督。

　　十一、加强对定点医疗机构的监督管理

　　市卫生局要尽快出台《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗基本药物目录》、《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗诊疗服务项目范围》、《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理实施细则》，建立定点医疗机构准入制度，并与定点医疗机构签订服务协议。各地要抓紧完成对定点医疗机构的确认、审批和挂牌工作。已确认为定点医疗机构的，要向社会公布。各定点医疗机构要认真履行合作医疗定点机构的职责，建立健全各项相关制度，设立专门服务窗口，方便农民结账报销。同时，严格执行合作医疗基本用药目录、诊疗项目和收费标准，降低医疗成本，严禁滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。卫生行政部门要定期对定点医疗机构进行检查，发现问题，及时解决。2008年，市政府将组织力量对各定点医疗机构进行一次全面的检查，并将检查结果进行通报。

　　十二、落实补助资金

　　今年中央和地方各级政府对参合农民的补助标准由人均40元提高到80元，农民缴费由人均10元提高到20元，筹资总额提高到人均100元。鉴于我市今年个人缴费工作已经完成，原则上不再增加个人缴费金额，个人还按10元的比例筹资，到2009年要达到每人每年不低于20元的缴费标准。市、旗县区要认真落实新型农村牧区合作医疗地方补助资金， 按照各自承担的比例，将补助资金列入财政预算并及时安排，保证资金在5月底前及时下拨到位。

　　十三、其他事宜按《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》要求执行。

　　十四、本方案从2008年1月1日执行。

(完)